Formato de Encuesta

La información que proporcione es confidencial y será utilizada únicamente para estimar los daños producidos por el temblor.

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Fecha de cuando sintío el evento *   /     /  
Hora de cuando sintío el evento *   /  
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Teléfono *

Su situación cuando ocurrió el terremoto

¿Lo sintió?

Seleccione la opción que mejor describa su situación física durante el terremoto *
Otro *
¿Estaba durmiendo? *
¿Lo sintieron otros? *

Su experiencia del terremoto

¿Cuál sería su mejor descripción de la sacudida? *
¿Aproximadamente cuántos segundos duró la sacudida? Segundos
¿Cómo describiría su reacción? *

Seleccione la opción que mejor describa su situación física durante el terremoto *
Otro *
Sí así fuese el caso, ¿Le fue difícil caminar o permanecer en pie?
¿Notó alguna oscilación o balanceo de las puertas u otros objetos libres?
¿Escuchó crujidos u otros sonidos?
¿Algún objeto vibró, volcó o cayó de su estante?
¿Se movió o torció alguna imagen en las paredes?
¿Algún mueble o aparato deslizó, volcó o cambió de lugar?
¿Fue afectado algún aparato pesado (refrigerador o estufa)?
¿Fue dañada alguna barda o cerca?
¿Hubo algún daño en el edificio? (Seleccione todas las opciones que apliquen)
Sin daño
Grietas minúsculas (hairline cracks) en paredes
Pocas grietas grandes en paredes
Muchas grietas grandes en paredes
Cayeron instalaciones de iluminación y tejas
Grietas en la chimenea
Una o varias ventanas con grietas
Muchas ventanas con grietas o algunas rotas
La mampostería cayó de las paredes de block o ladrillo
Daño mayor o derrumbe de chimeneas viejas
Daño mayor o derrumbe de chimeneas modernas
Las paredes de afuera se inclinaron o colapsaron completamente
Separación de porche, balcón o alguna adición al edificio
El edificio se movió permanentemente de sus cimientos
Comentarios Adicionales

Certifico que he revisado los datos proporcionados y certifico que la información capturada es correcta y responsabilidad de quien la captura.


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